Prontuário Odontológico - pelo CFO

“PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO – Uma orientação para o cumprimento da exigência contida no inciso VIII do art. 5° do Código de Ética Odontológica.” Relatório final apresentado ao Conselho Federal de Odontologia pela Comissão Especial instituída pela Portaria CFO-SEC-26, de 24 de julho de 2002.

O Prontuário Odontológico engloba toda a documentação necessária para que o cirurgião-dentista desempenhe bem o seu papel. Inclui informações relativas à saúde bucal e geral de cada paciente, auxilia o diagnóstico, o plano de tratamento, sua execução e seu acompanhamento, bem como é de fundamental importância em eventuais demandas judiciais e em casos de identificação humana.

O Prontuário é elaborado pelo cirurgião-dentista de acordo com as necessidades de cada caso e deve conter, obrigatoriamente, a identificação do paciente e do profissional responsável, além de todos os profissionais que atuarem no caso. A anamnese, o odontograma inicial, os exames complementares (como radiografias, tomografias, fotografias, modelos de estudo, entre outros), as opções de tratamento, o tratamento escolhido, as informações pertinentes ao tratamento escolhido, a forma de pagamento, o odontograma final, as cópias dos documentos fornecidos ou emitidos ao paciente (como prescrições, orientações, atestados, contratos, recibos, declarações e termo de consentimento livre e esclarecido) e assinados por ele são exemplos de documentos que devem constar do Prontuário Odontológico.

Uma das questões polêmicas em relação ao prontuário diz respeito à sua propriedade e posse. O Código de Ética Odontológica, em seu artigo 5º, VIII, disciplina que a elaboração, atualização e conservação dos prontuários em arquivo próprio é um dos deveres fundamentais do cirurgião-dentista. Sales-Peres et al. (2001) ensinam também que o prontuário pertence ao paciente por direito, sendo que todos os dados, administrativos e clínicos, são sigilosos por lei. Salienta-se que uma vez solicitado pelo paciente, o prontuário deve ser a ele entregue, porém recomenda-se que o profissional mantenha cópia não necessariamente autenticada de todos os documentos que serão entregues mediante recibo discriminado.

Outra questão é o tempo de sua guarda. Para discutirmos este ponto, é preciso remissão ao Código de Defesa do Consumidor (Lei 8078/90), que regulamenta as relações de consumo entre paciente e cirurgião-dentista.

Em relação aos serviços odontológicos, considerados serviços duráveis, o consumidor tem o prazo de 90 dias para reclamar defeito aparente ou de fácil constatação, iniciando-se a contagem do prazo decadencial a partir do término da execução dos serviços (Lei 8078/90, art. 26, II e §1º). Como exemplo corriqueiro na Odontologia, uma restauração em resina na face vestibular do dente 21, cuja cor tenha ficado escura em relação ao dente. A constatação deste defeito pela própria pessoa é extremamente simples: basta visualizar no espelho o resultado do tratamento efetuado. Assim, ela verá que a restauração ficou mais escura que o dente e terá 90 dias para voltar ao consultório e reclamar ao profissional a correção do defeito, sem ônus.

Em se tratando de vício oculto, aplica-se o mesmo prazo decadencial (90 dias), entretanto, a contagem se inicia no momento em que ficar evidenciado o defeito (Lei 8078/90, art. 26, §3º). Como exemplos de vício oculto na Odontologia citam-se: trepanações endodônticas, núcleos intra-radiculares incorretos, fraturas e reabsorções radiculares, entre outros. Portanto, caso ocorra uma fratura radicular devido à instalação de núcleo incorreto, por exemplo, e o fato seja descoberto somente um ano após o término do tratamento, a pessoa ainda terá 90 dias para retornar ao consultório do cirurgião-dentista responsável e solicitar a correção do defeito, sem ônus para o paciente. Importa considerarmos que a constatação do vício oculto pode ocorrer em qualquer época, um ou vários anos após o término do tratamento.

Para a pretensão à reparação pelos danos causados pelo serviço defeituoso, o paciente tem um prazo ainda maior: cinco anos, iniciando-se a contagem a partir do conhecimento do dano e de sua autoria (Lei 8078/90, art. 27). Enfatiza-se que, com um prontuário bem feito e corretamente arquivado, a possibilidade de um paciente equivocado, ou mesmo mal intencionado, obter êxito em processo judicial ao tentar incutir a um cirurgião-dentista a autoria de serviço defeituoso por ele não realizado é remota.

Feitas essas considerações, entende-se o quão complicado é definir um prazo mínimo de guarda para o prontuário, pois, para isso, teríamos que conhecer, por exemplo, a exata durabilidade de cada tratamento odontológico que fosse aplicável a qualquer caso e somar os prazos decadenciais para a pessoa reclamar do defeito e/ou para pedir judicialmente a reparação dos danos causados, bem como levar em conta a possibilidade de alegação equivocada de autoria.

Portanto, prevalece a conclusão do Parecer Técnico emitido pelo Prof. Dr. Malthus Fonseca Galvão ao Ministério da Saúde em 18 de fevereiro de 2000, segundo o qual “não existe prazo mínimo definido para inexigibilidade de guarda de prontuário odontológico”, mesma conclusão da Prof.ª Mônica Serra em artigo intitulado “Documentação odontológica: guarda ad eternum”.

O CRO-DF recomenda, portanto, a guarda eterna dos prontuários odontológicos.