Intervenção Odontológica Domiciliar em Paciente Idoso Cego Institucionalizado – relato de caso

Domiciliary dental care in institutionalized blind elderly patient - case report

Elisa Candida Braga – Cirurgiã-dentista graduada na Universidade Católica de Brasília (UCB); elisa.braga@gmail.com 
Luciene da Silva Sinatra – Cirurgiã-dentista graduada na Universidade Católica de Brasília (UCB) 
Daniel Rey de Carvalho - Prof. curso Odontologia da UCB; Mestre e Doutor em Implantodontia - UNESP 
Vanessa Resende Cruvinel - Profa. curso Odontologia da UCB; Mestre e Doutora em Ciências da Saúde - UnB 
Alexandre Franco Miranda - Prof. curso Odontologia da UCB; Mestre e Doutorando em Ciências da Saúde - UnB 
Fernando Luiz Brunetti Montenegro - Prof. Titular do ISO-ALES, SP; Mestre e Doutor pela FOUSP

“Como publicado na Revista  Paulista de Odontologia Abr/Mai/Jun 2011  , 33(2):17-22 (ISSN 0100 - 705X).”

RESUMO

     Os idosos institucionalizados normalmente apresentam elevada prevalência de carie, doença periodontal e edentulismo, sendo necessárias ações em saúde bucal que proporcionem uma melhora na qualidade de vida. O presente trabalho tem por finalidade abordar as condutas de saúde bucal realizadas em paciente idoso, 74 anos, submetido á ação medicamentosa para o controle de hipertensão e depressão, além de ser fumante há 61 anos. Com ausência dos dentes superiores e a presença de alguns dentes inferiores com grande acumulo de calculo, inflamação e saburra lingual. Os procedimentos clínicos realizados visaram eliminação desses possíveis focos de infecção e inflamação, por meio de raspagem subgengival, higienização lingual, uso de clorexidina 0,12%, e medidas educativas em saúde bucal. É importante ressaltar que a adaptação profissional e a falta de ergonomia para o atendimento odontológico foram aspectos diferenciados adotados. Houve uma significativa melhora da condição bucal do paciente após 15 dias de atuação clinica. Podendo concluir, no caso clinico abordado, que o cirurgião dentista deve estar preparado a assistir o paciente com necessidades especiais por meio de adaptações e condutas que visem o bem-estar e a qualidade de vida.

Descritores: Idoso fragilizado, Odontogeriatria, Saúde bucal

INTRODUÇÃO

     O envelhecimento populacional é um fenômeno com amplitude mundial, principalmente nos países em desenvolvimento, como o Brasil. De acordo com os dados mais recentes, a população brasileira terá a estimativa em números absolutos de 34 milhões de idosos no ano de 2025 ^1,2.

     Ações preventivas e que visem à promoção de saúde como um todo devem ser realizadas por profissionais envolvidos com o envelhecimento e formação gerontológica, uma vez que os idosos constituem um grupo populacional diferenciado, responsável por elevados custos econômicos e sociais que ultrapassam a capacidade vigente do sistema de saúde publica do Brasil ressaltam Davim et al. ¹ (2004) e Souza et al.³ (2001).

     Com a senescência, geralmente ocorre um decréscimo das capacidades físicas, mentais, sociais e saúde, contribuindo para o surgimento de mudanças de atitudes de vida diretamente relacionadas ao desamparo, incapacidade e fragilidade, ou seja, o idoso dependente ².

     As enfermidades sistêmicas contribuem diretamente para o aumento da dependência senil, destacando-se a hipertensão, diabetes, depressão, desordens neuro-degenerativas (Alzheimer, Parkinson, AVC), o glaucoma e mesmo a  deficiência visual total ^4,5,6. 

     O grupo de idosos vivendo em iinstituições, corresponde a 47% da população idosa brasileira que, em sua maioria, não são amparados por seus familiares e amigos, obrigando a busca por instituições assistencialistas, caracterizadas por apresentarem metodologias universais de atendimento, sem vínculo familiar, sem condição de prover a própria subsistência, em regime de internato e de modo a satisfazer as necessidades de moradia, alimentação e saúde ^1,7.

     Diante dessa realidade, a promoção de saúde bucal deve ser inserida como parte integrante de todo um planejamento multidisciplinar e assistencialista a esses idosos, caracterizados por apresentarem problemas no sistema estomatognático, muitas vezes não diagnosticados e que passam desapercebidos por toda a equipe responsável ^3,4.

     As principais alterações presentes na cavidade bucal estão relacionadas aos elevados índices de cárie, doença periodontal, edentulismo e lesões ^7-9. Essa precariedade pode estar relacionada à falta de acesso a informação sobre higiene oral e prevenção, acesso ao tratamento odontológico e a falta de capacitação profissional nas questões relacionadas à saúde bucal nessas instituições ^10,11.

     A presença efetiva do cirurgião-dentista nessas instituições como membro colaborador pode contribuir no acesso desses idosos semi e dependentes ao atendimento odontológico de forma a eliminar ou minimizar essas insatisfatórias condições bucais ^10,12.

      O atendimento domiciliar (home care) pode ser uma efetiva alternativa de prover saúde bucal a esses indivíduos a partir da ida do odontólogo ao encontro do paciente idoso dependente institucionalizado para a realização de condutas clínicas por meio de adaptações profissionais e medidas sócio-educativas ressaltam Miranda e Montenegro ¹² (2009).

     Surge a necessidade da criação e implementação de programas em saúde bucal, além da capacitação do cirurgião-dentista em atuar nessas instituições asilares de modo a promover bem-estar e qualidade de vida para essa população ^2,3,13.

     O presente trabalho tem como objetivo relatar um caso clínico de atendimento odontológico domiciliar em um paciente idoso cego institucionalizado, sendo enfatizadas as intervenções clínicas realizadas e medidas sócio-educativas.            

         RELATO DE CASO

     Paciente do gênero masculino, 74 anos, melanodermo, foi submetido a atendimento odontológico domiciliar/institucionalizado de caráter preventivo a partir do vínculo existente entre o curso de Odontologia da Universidade Católica de Brasília, disciplina de Saúde Coletiva e a Instituição de Idosos Integridade por meio de autorização assinada à parceria vigente e Consentimento Livre Esclarecido.

     A avaliação clínica foi realizada no quarto do paciente no período vespertino em períodos em que o mesmo não estava dormindo (descansando), fazendo alguma atividade na própria instituição ou se alimentando.

     O contato inicial foi caracterizado pela realização de medidas integrativas ao sistema de funcionamento da instituição e na relação inter-pessoal profissional e paciente, objetivando a colaboração do idoso ao planejamento futuro em saúde bucal a ser proposto.              

     Na anamnese realizada, o idoso apresentava hipertensão arterial controlada por medicamentos, relatou ser fumante há 61 anos, cego há 20 anos devido a um glaucoma, aposentado por invalidez há 19 anos e dependente para as atividades diárias há sete anos. No prontuário do paciente o quadro depressivo foi relatado, bem como o mesmo estava sob ação medicamentosa neuroléptica.

     Diante das características psicológicas, fato que se destacou durante a avaliação realizada foi o relato de que o mesmo não havia saído do ambiente institucional há 7 anos e não havia tido contato com nenhum membro da família há 20 anos.

     Na avaliação do aparelho estomatognático, o paciente apresentava ausência de todos os dentes superiores, presença dos dentes 31, 32, 33, 43 e 44 com grande acúmulo de cálculo supra e subgengival, principalmente na região lingual, gengivite, não era usuário de próteses há mais de 05 anos e presença de saburra por toda a extensão lingual (Figuras 1a, 1b e 1c).

      Paciente relatou que durante o dia realizava apenas 01 escovação dentária sem auxílio ou não realizava, além de não ter o conhecimento a respeito de higienização lingual.

Figuras 1a, 1b e 1c - Condição clínica inicial – grande acúmulo de cálculo supra e subgengival, inflamação gengival nos dentes remanescentes. Língua saburrosa em toda a sua extensão.   

         
O plano de tratamento multidisciplinar proposto teve como finalidade a promoção de saúde, adequação do meio bucal por meio de atividades odontológicas consideradas de mínima intervenção e orientações com o objetivo de estabelecer bem-estar e qualidade de vida^12,14 ao paciente a partir de uma minuciosa avaliação das condições clínicas presentes e limitações que o mesmo apresentava.

     Todas as atividades em saúde bucal planejadas foram minuciosamente explicadas para o paciente que concordou com todo o planejamento e cronograma das atividades. Todas as peculiaridades e individualidades do paciente foram preservadas e respeitadas.

      As atividades clínicas de raspagem supra e subgengival foram realizadas na cama do paciente, a partir da adaptação profissional (condições adversas, luz natural), do paciente e utilização de meios auxiliares (facilitadores) (Figuras 2 e 3).

     Posteriormente, o operador realizou escovação dentária com o uso de pasta de dente fluoretada e higienização lingual com limpador de língua. Medidas de orientação foram dadas à equipe de enfermagem/cuidadores da instituição em relação à utilização supervisionada de digluconato de clorexidina 0,12% (12/12h durante sete dias) e utilização da técnica de higienização bucal tipo Fones por parte do paciente para a manutenção da saúde bucal. 

Figura 2 – Raspagem supragengival sob luz natural, adaptação profissional e condição ergonômica desfavorável – Maior comodismo para o paciente.

Figura 3 – Cálculos sub e supragengival removidos após sessão única de raspagem realizada em domicílio.

       Condutas relativas à orientação e educação a respeito do manejo e adaptação durante a higienização bucal foram realizadas no banheiro do quarto em que o paciente idoso cego se encontrava de maneira a ser estabelecido o entendimento, compreensão e desenvolvimento das demais potencialidades do mesmo, além de atividades de motivação e elogios (Figuras 4a e 4b).

Figuras 4 – 4a e 4b – Orientações sobre higienização bucal (dentária) supervisionada a paciente idoso cego institucionalizado – desenvolvimento das potencialidades tátil e motora

              
As orientações dadas ao paciente e à equipe de cuidadores em relação à higienização da língua foram o uso correto do limpador lingual no sentido póstero-anterior sob água corrente e supervisionada (Figura 5).

Figura 5 – Higienização da língua com o uso do limpador lingual no intutito de remoção da saburra lingual – orientações dadas ao paciente e cuidadores.

      A reavaliação do paciente foi feita após 15 dias no mesmo horário do atendimento anterior na instituição. Observou-se uma melhora significativa nas condições de saúde periodontal (gengival), eliminação da presença de cálculo supra e subgengival, além da redução da saburra lingual (Figuras 6a, 6b e 6c). Ou seja, o estabelecimento do quadro de saúde ao paciente por meio da prática odontológica domiciliar.

 Figuas 6  – 6a e 6b – Melhora da condição bucal após 15 dias da intervenção inicial (raspagem sub e supragengival em domicílio). 6c – Eliminação da saburra lingual após orientações dadas ao paciente e cuidadores.

    
Durante essa mesma consulta o paciente relatou estar sentindo a cavidade bucal mais limpa, sentindo mais o gosto dos alimentos e feliz por ter tido a oportunidade de receber um tratamento odontológico na instituição.

DISCUSSÃO

     Os idosos fragilizados, normalmente os não amparados pela família, acabam sendo assistidos em instituições de longa permanência, contribuindo para o isolamento pessoal e consequentemente a piora na qualidade de vida ^1,15.

     Segundo Abreu et al. ¹⁶ ( 2005), a desmotivação para o cuidado pessoal do idoso no asilo deve ser avaliado em diversos aspectos, uma vez que esse indivíduo é caracterizado pela perda da individualidade e isolamento pessoal, quadros depressivos podem estar presentes.

     A promoção de saúde bucal representa uma grande dificuldade para esses idosos, principalmente no que se refere à desmotivação para realização da higiene bucal e a falta de conhecimento a respeito das medidas corretas a serem realizadas, tais condições contribuem para o surgimento de doenças bucais e perdas dentárias ^3,4,7.

     De acordo com Souza et al ³ (2001) e Abreu et al ¹⁶ (2005), os pacientes idosos apresentam maiores riscos de perdas dentárias, principalmente relacionados a problemas periodontais e que a forma de relatar o estado de saúde bucal do individuo senil está relacionada ao seu bem estar social, acesso a informações sobre higiene e prevenção, facilidade de acesso a tratamento dentário e condição socioeconômica.     

     O número de cirurgiões-dentistas que trabalham na atenção aos idosos institucionalizados tem aumentado, uma vez que a população idosa brasileira está em crescimento, e a atuação do odontogeriatra será de extrema importância na prática de ações preventivas e de promoção de saúde bucal, minimizando os efeitos naturais da própria velhice e de doenças adquiridas com o tempo ^1,3,9.

     Souza e Caldas ¹⁰ (2008), Shinkai e Cury ¹⁴ (2000) enfatizam que a odontologia praticada em domicílio ou em instituição representa um diferencial profissional, no qual o enfoque gerontológico é seguido, além de ser uma alternativa beneficiente para a população idosa semi e dependente, geralmente acometidas por doenças crônico degenerativas.

     O atendimento odontológico domiciliar é caracterizado pela capacidade do cirurgião-dentista saber avaliar as principais necessidades, planejar e executar condutas clínicas específicas e de mínima intervenção, além de um correto manejo e adaptação profissional. Objetivando a prevenção e eliminação de possíveis focos inflamatórios, infecciososos e de sintomatologia dolorosa decorrentes de problemas bucais ^11,12,17.

     No caso clínico apresentado o paciente apresentava deficiência visual total, contribuindo, de certa forma, para o isolamento pessoal e o aparecimento de quadros psíquicos como a depressão, condição clínica já relatada por Silva et al. ⁴ (2005) e Abreu et al. ¹⁶ (2005).

     As alterações visuais são consideradas interferências sociais, pois o indivíduo portador apresenta dificuldades de comunicação e interação social. Tal condição determina que o profissional da saúde esteja capacitado a estimular as outras potencialidades do indivíduo (tato, paladar, audição), contribuindo para uma positiva intercomunicação profissional-paciente ^5,18.

     Carvalho et al ¹⁹ (2010) ressaltam que o idoso no asilo e cego, geralmente é relegado pela sociedade e desmotivado pela própria limitação física de cuidar de si mesmo, sendo o cirurgião-dentista o responsável pela orientação e adaptação para que haja motivação individualizada na manutenção adequada da própria higiene bucal.

     A adequação do meio bucal por meio do tratamento periodontal básico e medidas educativas em saúde bucal são métodos eficazes no estabelecimento da saúde bucal de idosos, havendo a necessidade de criação de programas de saúde capazes de suprir a necessidade de todos os estratos da sociedade enfatizam Souza et al ³ (2001), Montenegro et al. ¹¹ (2011) e Soares et al. ¹³ (2006).

     Medidas como a remoção mecânica da placa bacteriana e uso de clorexidina 0,12% sob orientações para pacientes idosos com alto risco de cáries são considerados eficazes no controle bacteriano presente na cavidade bucal e que podem interferir diretamente na saúde sistêmica desses indivíduos como a penumonia ^4,7,12,20.

     A orientação cautelosa e com paciência a respeito das técnicas e medidas de promoção de saúde bucal direcionadas a pacientes com deficiência visual, como descrito no caso, deve ser de forma supervisionada, necessitando da colaboração do paciente e sua rede de suporte (cuidadores, familiares) para que a execução não seja apenas realizada durante o tratamento, mas também como medidas rotineiras a serem adotadas ^10,16,18,19.

    O uso de limpadores linguais de maneira rotineira e devidamente orientada ao próprio paciente e cuidadores,  é uma efetiva ação em saúde bucal, principalmente na eliminação das leveduras relacionadas à candidose ²¹ e saburra lingual, possível nicho de acúmulo de bactérias gram negativas relacionadas à pneumonia aspirativa, responsável por elevados índices de mortalidade na população idosa semi e dependente ^6,11,22.

     Souza et al ³(2001) e Araújo et al ⁷ (2006) enfatizam que a promoção de saúde pode contribuir na redução das desigualdades, principalmente no contexto social saúde-doença, o qual visa o bem estar, acesso à informação e, consequentemente, saúde bucal para toda a população.

     A oportunidade de proporcionar o acesso ao tratamento odontológico individualizado e multi-interdisiciplinar para os idosos semi e dependentes institucionalizados por meio de corretas orientações, motivação e ações clínicas satisfatórias pode ser mais uma área a ser desmistificada na Odontogeriatria ^{5, 6, 10, 23}.

CONCLUSÃO

     Na situação clínica apresentada, houve uma melhora significativa da condição odontológica do paciente idoso cego institucionalizado, colaborando para a promoção de saúde bucal e qualidade de vida.

     O cirurgião-dentista deve estar preparado para assistir o paciente com necessidades especiais por meio de adaptações profissionais, condutas clínicas e psicológicas que visem o bem-estar do idoso de acordo com as ferramentas disponíveis.

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